Verdienstbescheinigung

Datenschutzhinweise

Es besteht eine Informationspflicht für das Landratsamt Rosenheim bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 DSGVO:

Sie können die Datenschutzerklärung nachfolgend aufrufen:

Datenschutzerklärung jetzt aufrufen

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung ist die Formularbearbeitung möglich!

Angaben zur Person

Familiennamen*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Steuerklasse*

Ist bei mir/uns beschäftigt als*

Beschäftigt seit*

Beschäftigt bis

Es handelt sich um*

eine nichtselbstständige Arbeit

ein Ausbildungsverhältnis

eine geringfügige Beschäftigung (Minijob)

Angaben zum Bruttoeinkommen

Das monatliche Bruttoeinkommen (Lohn, Gehalt, Werksrente, ggf. auch Ausbildungsvergütung) einschließlich Überstundenzuschläge, Lohnausgleich, Auslösungen, Trennungsentschädigungen, Fahrtkostenzuschüsse, sonstiger Zulagen und ähnlicher Bezüge oder Sachleistungen (z. B. Kost, Wohnung, Dienstkleidung) beträgt derzeit insgesamt*

Angabe des monatlichen Bruttoeinkommens der letzten zwölf Monate in Euro

Monat / Jahr *

Bruttoeinkommen (Gesamtbrutto) einschließlich der steuerfreien Bezüge*

Weihnachtsgeld, Jahresprämie*

Urlaubsgeld, zusätzliche Monatsgehälter*

Steuerfreie Zulagen / Bezüge *

Sonstige steuerfreie Zuschüsse und Entschädigungen*

Insgesamt

Bruttoeinkommen (Gesamtbrutto) einschließlich der steuerfreien Bezüge

Weihnachtsgeld, Jahresprämie

Urlaubsgeld, zusätzliche Monatsgehälter

Steuerfreie Zulagen / Bezüge

Sonstige steuerfreie Zuschüsse und Entschädigungen

Bei den steuerfreien Zulagen / Bezügen handelt es sich um

Sonstige

Bei den sonstigen steuerfreien Zuschüssen und Entschädigungen handelt es sich um

Fahrtkostenzuschüsse

Verpflegungszuschüsse

Auslösungen und Trennungsentschädigungen

Sonstige

Wird sich das Einkommen der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers in den nächsten zwölf Monaten verringern oder erhöhen?*

Ja

Nein

Ab wann?*

Zukünftige Brutto-Einnahmen in Euro / Monat*

Grund der Veränderung*

Werden Beiträge des Arbeitgebers an eine Pensionskasse, Direktversicherung oder Zusatzversorungskasse im Sinne des § 3 Nr. 56 und Nr. 63 EStG gezahlt?*

Ja

Nein

Betrag in Euro / Jahr*

Ist der Betrag im Bruttoeinkommen enthalten?*

Ja

Nein

Welche Sonderzuwendungen sind in den nächsten zwölf Monaten zu erwarten (z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Jahresprämie)?

Art der Zuwendungen

Monat der Auszahlung

Betrag in Euro

Hat die Arbeitnehmerin einen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld erhalten?

Ja

Nein

von*

bis*

In welcher Höhe monatlich in Euro?*

Ausbildungsbeginn*

Ausbildungsende*

Geben Sie die monatliche Ausbildungsvergütung in Euro an.

1. Ausbildungsjahr*

2. Ausbildungsjahr*

3. Ausbildungsjahr*

4. Ausbildungsjahr*

Weihnachtsgeld / Urlaubsgeld*

Zeiträume ohne Lohn/Gehalt (z. B. bei unbezahltem Urlaub, Krankheitszeiten ohne Lohnfortzahlung)

In der Zeit von

bis

Tage

Ist der dafür gezahlte Lohnausgleich (Arbeitgeberzuschuss zu Krankengeld) im Bruttoeinkommen enthalten?

Ja

Nein

In welcher Höhe?*

Sozialversicherungsbeiträge und Steuern

Wurde / wurden die unter monatlichen Bruttoeinkommen aufgeführten Einkommen einbehalten und abgeführt

Lohnsteuer und andere Steuern vom Einkommen*

Ja

Nein

Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung oder Beiträge zu damit vergleichbaren Versicherunseinrichtungen*

Ja

Nein

Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung oder Beiträge zu damit vergleichbaren Versicherungseinrichtungen*

Ja

Nein

Bei geringfügiger Beschäftigung

Es handelt sich um einen vom Arbeitgeber pauschal besteuerten Arbeitslohn.*

Ja

Nein

Die Lohnsteuer wurde auf die geringfügig beschäftigte Person abgewälzt.*

Ja

Nein

Die geringfügig beschäftigte Person stockt den Pauschalbeitrag zur Rentenversicherung auf.*

Ja

Nein

Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Arbeitgeberin*

Ort

Datum

Unterschrift

Bitte am PC mit der Maus und am Smartphone mit dem Finger unterschreiben.