Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe

- Antrag auf interdisziplinäre Frühförderung -

Datenschutzhinweise

Es besteht eine Informationspflicht für das Landratsamt Rosenheim bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 DSGVO:

Sie können die Datenschutzerklärung nachfolgend aufrufen:

Datenschutzerklärung jetzt aufrufen

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung ist die Formularbearbeitung möglich!

Hier können Sie das Merkblatt zur Eingliederung herunterladen.

Anmeldung mit dem Bürgerkonto

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.

Es ist die Authentifizierung per Online-Ausweisfunktion, authega-/ oder ELSTER-Zertifikat zulässig.

Fortfahren ohne Anmeldung

Sollten Sie nicht über ein Organisationskonto verfügen können Sie hier das Online-Formular ohne Login ausfüllen.

Sie müssen das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken, unterschreiben und an die Behörde senden (Post, Mail, Fax).

Antrag auf *

interdisziplinäre Frühförderung

Verlängerung der interdisziplinären Frühförderung

Interdisziplinäre Frühförderung durch*

Logopädie

Ergotherapie

Heilpädagogik

Persönliche Verhältnisse des zu fördernden Kindes

Nachname des Kindes*

Vorname des Kindes*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Staatsangehörigkeit*

Welcher Kindergarten bzw. welche schulvorbereitende Einrichtung (SVE) wird derzeit besucht?*

Familienverhältnisse

Mutter

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail*

Ausländerrechtlicher Status*

Erwerbstätigkeit*

Sorgeberechtigt*

Nein

Andere Person sorgeberechtigt (Amtsvormund, usw.) Angabe Name und Anschrift usw.*

Vater

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail*

Ausländerrechtlicher Status*

Erwerbstätigkeit*

Sorgeberechtigt*

Nein

Andere Person sorgeberechtigt (Amtsvormund, usw.) Angabe Name und Anschrift usw.*

Angaben zur beantragten Hilfe

Welche Frühförderstelle führt die Förderung durch?*

Ab wann wird die Hilfe beantragt?*

Von wem wurden Sie an die Frühförderstelle vermittelt?*

Wurde das Kind bereits ambulant gefördert?*

Nein

Wer hat die Kosten dieser Förderung übernommen?*

Welche außergewöhnlichen, schwerwiegenden, atypischen Erkrankungen führen zur Teilhabebeeinträchigung? (Nicht selbst verschuldet)*

Hinweise nach § 67a Abs. 3 SGB X

Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Sozialleistungen vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I). Die Daten werden für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 - 128 SGB XII).

Erklärung

Ich / Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir / uns bekannt, dass ich mich / wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). *

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Sozialhilfeträger unverzüglich mitzuteilen.*

Mit dieser Unterschrift wird das Einverständnis des zweiten Sorgeberechtigten bestätigt.*

Ort

Datum

Unterschrift*

Bitte am PC mit der Maus und am Smartphone mit dem Finger unterschreiben.

Mit der*

Antragstellung auf Gewährung von Bildung- und Teilhabeleistungen und den daraus entstehenden Direktzahlungen an die Anbieter bzw. an die Schule/Kindergarten, willige ich in die Erhebung, Verarbeitung, Speicherung und Übermittlung der erforderlichen persönlichen Daten und Angaben an die Schule bzw. den Anbieter ein. Ich entbinde insoweit die mit der Bearbeitung befassten Personen von der Pflicht zur Verschwiegenheit und bin mit der Weitergabe des Bescheides einverstanden.

Weitergabe des Bescheids an die Einrichtung bin ich nicht einverstanden.

Unterschrift*