Erhebungsbogen und 5-jährliche Selbstauskunft zur Erfassung von Trinkwasserkleinanlagen (Einzelwasserversorger und Kleinstanlage)

Datenschutzhinweise

Es besteht eine Informationspflicht für das Landratsamt Rosenheim bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 DSGVO:

Sie können die Datenschutzerklärung nachfolgend aufrufen:

Datenschutzerklärung jetzt aufrufen

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung ist die Formularbearbeitung möglich!

Ansprechperson

Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Mail*

Standort der Anlage

Anschrift, inkl. Gebäude/ Gebäudeteil/ Geodaten*

Hiermit zeige ich Folgendes an*

Betrieb einer existierenden Anlage

Erstinbetriebnahme einer Anlage

Bauliche Änderung

(Teil-)Stilllegung einer Anlage am/um

Datum*

Herkunft des Trinkwassers*

Schachtbrunnen

Bohrbrunnen

Quellfassung

Sonstiges

Sonstiges*

Reservoir ist vorhanden*

Nein

Ein zusätzlicher Anschluss an die öffentliche Trinkwasserversorgung ist vorhanden.*

Nein

Mit dem Anschluss wird versorgt*

Allgemeine Angaben

Anzahl der Verbraucher pro Jahr, die von der Anlage versorgt werden*

Anzahl der Wohneinheiten/Nutzeinheiten, die von dieser Anlage versorgt werden*

Jährlicher Wasserverbrauch (ca.-Angabe in m3/Jahr)

Sonstiges*

Die Trinkwasserentnahmestelle gehört*

ausschließlich oben genanntem Ansprechpartner

ausschließlich einer Beteiligungsgemeinschaft/Erbengemeinschaft

Sonstigen Dritten

Name Ansprechpartner*

Anschrift*

Es erfolgt eine Nutzung/Abgabe*

ganzjährig

saisonal

Es erfolgt eine gewerbliche oder öffentlilche Abgabe*

Nein

Abgabe an*

Beherbergungsbetrieb

Gaststätte

Mieter

Sonstiges

Sonstiges*

Ein Wasserrecht zur Wasserentnahme liegt vor*

Nein

seit*

Dokumentennummer*

Für die Probenahme zur Trinkwasseruntersuchung nach Trinkwasserverordnung werden der Ursprung (Quelle/Brunnen) und eine häufig genutzte Endabnahmestelle im Gebäude mit Wasserhahn benötigt.

Der Entnahmehahn des Endverbrauchers des Trinkwassers befindet sich in*

Der Entnahmehahn befindet sich*

in der Küche

im Bad

andere

andere*

Die Entnahmestelle direkt an der Wassergewinnung befindet sich in*

Die Entnahmestelle ist*

ein Brunnen

eine Quelle

ein Reservoir

andere

andere*

Eine Beprobung der mikrobiologischen Parameter, welche jedes Jahr zu erfolgen hat, fand zuletzt statt am

Bitte laden Sie hier den Befund hoch

Eine Beprobung der chemischen Parameter, welche alle 5 Jahre zu erfolgen hat, fand zuletzt statt am

Bitte laden Sie hier den Befund hoch

Ich versichere meine Angaben richtig und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Wenn mir Änderungen zu den Angaben bekannt werden, dann teile ich diese dem Gesundheitsamt unter trinkwasser@lra-rosenheim.de zeitnah mit.*

Ort*

Datum

Unterschrift*