Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)

Datenschutzhinweise

Es besteht eine Informationspflicht für das Landratsamt Rosenheim bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 DSGVO:

Sie können die Datenschutzerklärung nachfolgend aufrufen:

Datenschutzerklärung jetzt aufrufen

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung ist die Formularbearbeitung möglich!

Folgende Personen leben mit mir / uns in Haushaltsgemeinschaft (z. B. Kinder, Eltern, sonstige Verwandte, Bekannte, etc.)

Familienname

Vorname/n

Aliasnamen

Geburtsdatum

Geburtsort

Familienstand

Verwandtschaftsverhältnis

Staatsangehörigkeit

Einreise nach Deutschland

Aufenthaltsrechtlicher Status

Handelt es sich um ein neugeborenes Kind?

Ja

Nein

Laden Sie hier bitte die Geburtsbescheinigung oder Geburtsurkunde hoch.

Bitte laden Sie hier die Vaterschafts- und Sorgerechtserklärung hoch.

Aufenthaltsrechtlicher Status des Kindsvaters

Aufenthaltsgestattung

Duldung

Aufenthaltstitel

Staatsangehörigkeit des Kindsvaters

Geht der Kindsvater einer Beschäftigung nach?

Ja

Nein

Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied nach Leistungsinanspruchnahme aus der Bundesrepublik aus- und wieder eingereist?*

Ja

Nein

Wer?*

Wann?*

Warum?*

Vermögen im In- und Ausland (§ 7 AsylbLG)

Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte (z. B. Forderungen und Nutzungsrechte) mit einer gewissen Wertigkeit. Tragen Sie im Zweifel das vermeintliche Vermögen ein, damit die leistende Behörde entscheiden kann, ob es sich wirklich um ein Vermögen handelt!

Nachfragende Person

Bargeld*

Guthaben auf Girokonten*

IBAN*

Kreditinstitut*

Bitte laden Sie hier den zur IBAN gehörigen Kontoauszug hoch.*

Aktien oder ähnliches*

Kurswert*

Nennwert*

Lebensversicherung oder ähnliches*

Rückkaufwert*

Kfz*

Typ*

Baujahr*

Grundstücke*

Verkehrswert*

Einheitswert*

Sonstiges Vermögen*

Ehepartner / Lebensgefährte(in) / Lebenspartner(in)

Bargeld*

Guthaben auf Girokonten*

IBAN*

Kreditinstitut*

Bitte laden Sie hier den zur IBAN gehörigen Kontoauszug hoch.*

Aktien oder ähnliches*

Kurswert*

Nennwert*

Lebensversicherung oder ähnliches*

Rückkaufwert*

Kfz*

Typ*

Baujahr*

Grundstücke*

Verkehrswert*

Einheitswert*

Sonstiges Vermögen*

Andere Person

Bargeld*

Guthaben auf Girokonten*

IBAN*

Kreditinstitut*

Bitte laden Sie hier den zur IBAN gehörigen Kontoauszug hoch.*

Aktien oder ähnliches*

Kurswert*

Nennwert*

Lebensversicherung oder ähnliches*

Rückkaufwert*

Kfz*

Typ*

Baujahr*

Grundstücke*

Verkehrswert*

Einheitswert*

Sonstiges Vermögen*

Hat eine der aufgeführten Personen jemals Vermögenswerte verschenkt, veräußert oder übergeben (z. B. Grundbesitz, Bargeld)?*

Ja

Nein

Name, Vorname des Schenkers*

Name, Vorname des Beschenkten*

Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)*

Vorrangige Ansprüche

Unterhaltsansprüche nach bürgerlichem Recht (§ 7 Abs. 4 AsylbLG i. V. m. §§ 93, 94 SGB XII analog) gegenüber Kindern, Eltern, Ehegatten, Lebenspartner usw.

Familienname*

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Familienstand*

Verwandschaftsverhältnis*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Höhe jährliches Einkommen*

Höhe Vermögen*

Höhe der laufenden Unterhaltszahlungen*

Wurde ein Unterhaltsanspruch geltend gemacht?*

Ja

Nein

Wo?*

Sonstige vorrangige Ansprüche

Haben Sie bereits einen Antrag auf Gewährung einer anderen Leistung bei einer Behörde gestellt oder Ansprüche gegen eine sonstige Person oder Institution geltend gemacht z. B. Entschädigung von einer Versicherung)?*

Ja

Nein

Art der Leistung*

Gegen wen richtet sich der Anspruch?*

Wann und wo wurde er geltend gemacht?*

Bitte laden Sie hier ein Foto Ihres Ausweisdokuments hoch.*

Bitte laden Sie hier Ihre Eheurkunde hoch.

Hier können Sie weitere Unterlagen hochladen.

Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre ich, dass ich alle Angaben über meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Alle Personen, die sich im Haushalt aufhalten, wurden - unabhängig von einer verwandtschaftlichen Bindung - aufgeführt. Die Angaben zum Einkommen und Vermögen sind lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung wegen Betruges führen können und dass zu Unrecht erhaltende Leistungen zu erstatten sind.*

Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärung abgegeben worden sind, unverzüglich einem Mitarbeiter Sozialhilfebehörde anzuzeigen (§ 9 Abs. 3 AsylbLG, § 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB I). Deshalb werde ich unverzüglich und unaufgefordert insbesondere alle Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie in den häuslichen Verhältnissen (z. B. durch Zu- oder Wegzug von Personen) anzeigen.*

Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich die zuständige Behörde unverzüglich informieren.*

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen.*

Ort

Datum

Unterschrift der nachfragenden Person*

Unterschrift Ehegatte / Lebensgefährte(in) / Lebenspartner(in)*

Bitte am PC mit der Maus und am Smartphone mit dem Finger unterschreiben.

Hinweis: Bitte speichern Sie an dieser Stelle den Antrag. Sie erhalten dann eine Mail mit einem Link. Mit diesem Link können Sie den Antrag bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt weiter fortsetzen (auch wenn die Übermittlung an das Landratsamt nich direkt funktioniert).